Alla cortese attenzione della Fondazione Grazioli

Da compilarsi da parte di ciascun singolo docente che parteciperà al corso di formazione Ufficio Scolastico Regionale AT Brescia - Accademia Nazionale dei Lincei 2015-2016 e da consegnarsi al docente referente del corso.

Oggetto: Rimborso forfettario

Sottoscritt ………………………………………………………………………………….…………..
C.F. ………………………………………………………....…………………….………………………..
Tel. …………………………………………….. e-mail ………………………………………………
Domiciliato in via .……………………………..………………n ……. CAP ………………….
Comune …………………………………………..….…….. Provincia ………………………….
Qualifica ………………………. in servizio presso ……………………..……………………
Via ……………………………….………….n° ……….. Comune …………………..……………
Provincia …………………………………
Dati bancari: Banca …………………………………………………………………………………
IBAN ………………………………………………………………………………….…………………..

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Data                                                                      

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